МЕДИКО-СОЦІАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ МОДЕЛІ ДЕТЕКЦІЇ ТА ЗАПОБІГАННЯ ВИНИКНЕННЮ НЕСПРИЯТЛИВИХ ПОДІЙ У ПЕРИНАТАЛЬНІЙ ПРАКТИЦІ

Бєлорус А. І.

СОЦІАЛЬНА МЕДИЦИНА ТА ОРГАНІЗАЦІЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

Наукова стаття

Основне джерело інформації про несприятливі події і помилки в медицині в розвинених країнах – спеціальні системи звітності про медичні інциденти. За визначенням ВООЗ, запровадження системи звітності про несприятливі медичні події має на меті не просто збір даних, а отримання інформації, необхідної для налагодження зворотного зв’язку й ефективного «управління» такими ризиками. Мета роботи – обґрунтування моделі детекції та запобігання виникненню несприятливих подій у перинатальній практиці. Для досягнення мети проведені контент-аналіз та методи системного аналізу і системного підходу. Результати дослідження. Обґрунтовано модель із детекції та запобігання виникненню несприятливих подій у перинатальній практиці, що охоплює 4 основні компоненти: а) встановлення вже відомих бар’єрів, спрямованих на зменшення кількості медичних помилок, шляхом, насамперед, дотримання стандартів і протоколів; б) детекція несприятливих подій та звітність, яка може бути обов’язковою та добровільною із застосуванням комплексу проспективних та ретроспективних інструментів; в) з’ясування першопричини виникнення несприятливої події за допомогою аналізу основної причини, методології «риб’ячої кістки» та перинатального аудиту міждисциплінарною командою; г) управління існуючими та новими ризиками для запобігання виникненню неочікуваних несприятливих подій у перинатальній практиці за такими категоріями: «командна робота та перинатальні консиліуми», «міждисциплінарні та міжпрофесійні комунікації», «культура безпеки пацієнтів», «система інфекційного контролю», «чек-листи та пакетні рішення», «навчання та покращання компетенції», «огляди відділення завідувачем та старшою медичною сестрою для з’ясування прогалин в організації безпеки пацієнтів». Висновок. Сучасна перинатальна медицина потребує запровадження системи інцидент-звітування та управління ризиками.

несприятливі події, перинатальна практика, модель, детекція, запобігання, інцидент-звітність, управління ризиками

1. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adverse Events Study; the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ. 2004;170(11):1678-86.
2. Zegers M, de Bruijne MC, Wagner C, Hoonhout LH, Waaijman R, Smits M, et al. Adverse events and potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of retrospective patient record review study. Qual Saf Health Care. 2009;18(4):297-302.
3. Stockwell DC, Kirkendall E, Muething SE, Kloppenborg E, Vinodrao H, Jacobs BR. Automated adverse event detection collaborative: electronic adverse event identification, classification, and corrective actions across academic pediatric institutions. J Patient Saf. 2013;9(4):203-10.
4. Thomas EJ, Studdert DM, Newhouse JP, Zbar BI, Howard KM, Williams EJ, et al. Costs of medical injuries in Utah and Colorado. Inquiry. 1999;36(3):255-64.
5. Forster AJ, Fung I, Caughey S, Oppenheimer L, Beach C, Shojania KG, et al. Adverse events detected by clinical surveillance on an obstetric service. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1073-83.
6. Pettker CM, Thung SF, Norwitz ER, Buhimschi CS, Raab CA, Copel JA, et al. Impact of a comprehensive patient safety strategy on obstetric adverse events. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(5):492.e1-8.
7. Zuckerwise LC, Heather S. Maternal early warning systems – Towards reducing preventable maternal mortality and severe maternal morbidity through improved clinical surveillance and responsiveness. Seminars in perinatology. 2017;41:161-5.
8. Main EK, McCain CL, Morton CH, Holtby S, Lawton ES. Pregnancy-related mortality in California: causes, characteristics, and improvement opportunities. Obstet Gynecol. 2015;125(4):938-47.
9. WHO. Reporting and learning systems Available from: http://www.who.int/patientsafety/topics/reporting-learning/en/
10. Kovalʹova OM. Yakistʹ nadannya medychnoyi dopomohy novonarodzhenym ta yiyi monitorynh u perynatalʹnykh tsentrakh Ukrayiny tretʹoho rivnya. Visnyk problem biolohiyi i medytsyny. 2012;3,2(95);16-20. [in Ukrainian].
11. The Joint Commission. Framework for Conducting a Root Cause Analysis and Corrective Actions. 2017. 18 p. Available from: https://www.joint commission.org/framework_for_conducting_a_root_cause_analysis_and_action_plan/
12. The Joint Commission. Sentinel Event Policy and Procedures [Internet]. 2016 [cited 2016 Oct 24]. Available from: https://www.jointcommission.org/sentinel_event_policy_and_ procedures/
13. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approach for maternal health [Internet]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44692/9789241502221_eng.pdf;jsessionid=3BF7F0B9C5CFF44C0ABD6571476EAF3 B?sequence=1 
14. Knight M, Lewis G, Acosta CD, Kurinczuk JJ. Maternal near-miss case reviews: the UK approach. BJOG. 2014;121(Suppl 4):112-6.
15. MacDonald EJ, Geller SE, Lawton B. Establishment of a national severe maternal morbidity preventability review in New Zealand. Int J Gynaecol Obstet. 2016;135:120-3.
16. Knight M. INOSS. The International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS): benefits of multi-country studies of severe and uncommon maternal morbidities. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93:127-31.
17. van den Akker T, van Rhenen J, Mwagomba B, Lommerse K, Vinkhumbo S, van Roosmalen J. Reduction of severe acute maternal morbidity and maternal mortality in Thyolo District, Malawi: the impact of obstetric audit. PLoS One. 2011;6(6):e20776.
18. Kayiga H, Ajeani J, Kiondo P, Kaye DK. Improving the quality of obstetric care for women with obstructed labour in the national referral hospital in Uganda: lessons learnt from criteria based audit. BMC Pregnancy Childbirth. 2016;16:152.
19. Lazzerini M, Richardson S, Ciardelli V, Erenbourg A. Effectiveness of the facility-based maternal near-miss case reviews in improving maternal and newborn quality of care in low-income and middle-income countries: a systematic review. BMJ Open. 2018;8(4):e019787.
20. Stockwell DC, Kirkendall E, Muething SE, Kloppenborg E, Vinodrao H, Jacobs BR. Automated adverse event detection collaborative: electronic adverse event identification, classification, and corrective actions across academic pediatric institutions. J Patient Saf. 2013;9(4):203-10.
21. Belorus AI, Oksak GA, Kovaleva YeM. Bezopasnost’ patsiyenta. Global’naya triggernaya metodologiya identifikatsii i otsenivaniya neblagopriyatnykh sobytiy v otdeleniyakh intensivnoy terapii novorozhdennykh. Ukraí̈na. Zdorov’ya natsíí̈. 2017;1(42):69-74. [in Russian].
22. Fastovets MN, Belorus AI, Lysak VP, Zyuzina LS, Kovaleva YeM. Chastota vyyavleniya nezhelatel’nykh meditsinskikh sobytiy v otdelenii intensivnoy terapii novorozhdennykh s pomoshch’yu global’nogo triggernogo instrumenta. Wiadomosci Lekarskie. 2017;LXX;3(I):483-8. [in Russian].
23. Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, et al. “Global trigger tool” shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff. (Millwood). 2011;30(4):581-9.
24. Stockwell DC, Bisarya H, Classen DC, Kirkendall ES, Landrigan CP, Lemon V, et al. Trigger Tool to Detect Harm in Pediatric Inpatient Settings. Pediatrics. 2015;135(6):1036-42.
25. Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for measuring adverse events. 2nd edn. IHI Innovation Series white paper Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement [Internet]. 2009. Available from: http://www.IHI.org
26. AHRQ. Root Cause Analysis. Patient Safety Primer. 2014. Available from: https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/10/root-cause-analysis
27. RCA2: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm. Boston, MA: National Patient Safety Foundation; 2015.
28. Williams PM. Techniques for root cause analysis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2001;14(2):154-7.
29. Pettker CM. Systematic approaches to adverse events in obstetrics, Part ІI: Event identification and classification Seminars in Perinatology. Seminars in perinatology. 2017;41:156-60.
30. Framework for conducting a root cause analysis and action plan. Available from: https://www.jointcommission.org/ framework_for_ conducting_a_root_cause_analysis_and_ac tion_plan/; 2016 Cited 30.10.16.
31. Agrawal A. Patient Safety: A Case-Based Comprehensive Guide. New York: Springer; 2014. p. 249-62.
32. Vykypedyya. FMEA. Available from: https://ru.wikipedia.org/wiki/FMEA [in Russian].
33. Vikipediya. 5 chomu. Available from: https://uk.wikipedia.org/wiki/5_Chomu [in Ukrainian].
34. Fedosyuk RM, Shchupachynsʹka LO, Kovalʹova OM. Metodolohiya analizu korenevykh prychyn nespryyatlyvykh podiy u medytsyni na prykladi klinichnoho vypadku z anesteziolohichnoyi praktyky. Aktualʹni problemy suchasnoyi medytsyny. 2018;18,1(61):281-7. [in Ukrainian].

«Вістник проблем біології і медицини» Випуск 2 (144), 2018 рік , 335-340 сторінки, код УДК 618.2 / 7 + 616-053.31 / 34]: 616-036.11: 616-07

10.29254/2077-4214-2018-2-144-335-340